بیمه حوادث اشخاص چیست؟ | خطرهای تحت پوشش و خسارت‌های خارج از تهعد

بیمه حوادث اشخاص بعد از بیمه شخص ثالث یکی از مهم ترین نیازهای بیمه‌ای مردم به حساب می‌آید که می‌تواند هنگام بروز حوادث بسیار کارآمد و مفید باشد. بسیاری از مردم تصور می‌کنند بیمه‌نامه حوادث فقط یک نوع ساده از بیمه است.

اما جالب است بدانید که این بیمه انواع مختلف دارد که بسته به نیازهایمان می‌توانیم از آنها در جای خود استفاده کنیم.

---

‌‌بیمه حوادث اشخاص چیست؟

به طور کلی موضوع این بیمه پوشش سانحه و حادثه‌ای است که می‌تواند منجر به فوت، نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی یا جزئی، از کار افتادگی موقت، جراحت و صدمات بدنی و هزینه‌های پزشکی شود. موضوع بیمه حوادث پرداخت خسارت معین در صورت فوت مورد بیمه یا نقص عضو و از کارافتادگی و جبران هزینه‌های درمانی ناشی از وقوع حوادث مشمول بیمه است.

پوشش‌های اصلی در بیمه‌های حوادث، خطر فوت و نقص عضو هستند و خطرات از کارافتادگی موقت و بستری در مراکز درمانی و هزینه‌های پزشکی ناشی از صدمات و جراحات به عنوان خطرات تبعی (اضافی) قرار دارند. بیمه‌های حوادث اکثرا به صورت پوشش خطرات ناشی از حوادث در تمام ساعت شبانه روز و در هر مکان یا زمان در طول مدت بیمه اعمال می‌شود و شامل خطرات شغلی، حرفه‌ای، ورزشی، ماموریت، مسافرت و .. نیز هستند.

اصطلاحات عمومی ‌‌بیمه حوادث اشخاص :

بیمه‌گر: شرکت بیمه‌‌ای است که مشخصات آن در ‌بیمه‌نامه درج شده است و در ازای دریافت ‌حق‌ بیمه، متعهد به جبران خسارت‌های احتمالی طبق شرایط مندرج در ‌بیمه‌نامه می‌باشد.

بیمه‌گذار: شخص حقیقی یا حقوقی است که مالک موضوع بیمه است یا به یکی از عناوین قانونی، نمایندگی مالک یا ‌ذی‌نفع را داشته یا مسئولیت حفظ موضوع بیمه را از طرف مالک دارد و قرارداد بیمه را با ‌بیمه‌گر منعقد ‌می‌‌کند و متعهد پرداخت ‌حق‌بیمه آن ‌می‌‌باشد.

بیمه‌شده: شخصی است که حیات یا سلامت او موضوع بیمه قرار می‌‌گیرد.

ذی‌نفع: شخصی است که بنا به درخواست ‌بیمه‌گذار نام وی در ‌بیمه‌نامه درج گردیده است و تمام یا بخشی از خسارت به وی پرداخت می‌‌شود.

حق‌بیمه: مبلغی است که در ‌بیمه‌نامه مشخص شده و ‌بیمه‌گذار موظف است آن را هنگام صدور ‌بیمه‌نامه یا به ترتیبی که در ‌بیمه‌نامه مشخص می‌‌شود به ‌بیمه‌گر پرداخت نماید.

موضوع بیمه: موضوع بیمه ممکن است اموال شخص بیمه‌گذار باشد، که شامل خود اموال یا سود و منفعت حاصل از آنها است، و یا هر حق مالی یا هر نوع مسئولیت حقوقی، و یا بیمه عمر یا نقص یا شکستن عضوى از اعضا بدن انسان، همچنین ممکن است بیمه برای حادثه یا خطری باشد که از وقوع آن بیمه‌گذار متضرر می‌گردد.

مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه: شروع و پایان مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه به ترتیبی خواهد بود که در ‌بیمه‌نامه معین ‌می‌‌گردد.

اصطلاحات تخصصی ‌‌‌بیمه حوادث اشخاص :

حادثه: حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی در اثر یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص‌عضو، ازکاراُفتادگی و یا فوت ‌بیمه‌شده گردد.

نقص‌عضو یا ازکاراُفتادگی دائم (کلی یا جزیی): منظور از‌ نقص‌ عضو یا ازکاراُفتادگی دائم (کلی یا جزیی) قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که به دلیل حادثه تحت پوشش ‌بیمه‌نامه به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.

سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه: سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه‌گر متعهد می‌گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط بیمه‌نامه به ذی‌نفع بپردازد.

خطرات بیمه‌ شده

در ‌‌بیمه حوادث اشخاص ، ‌بیمه‌گر با رعایت استثنائات و محدودیت‌های درج شده در ‌بیمه‌نامه، متهد به جبران خسارت یا غرامت ناشی از موارد زیر ‌می‌باشد:

• فوت ناشی از حوادث مختلف مانند خفگی، غرق شدن، برق‌گرفتگی و …
• مسمویت غذایی و یا مسمویت شیمیایی
• صدمات بدنی ناشی از تاثیر اسید و یا هرگونه ماده خورنده دیگر
• پیچیدگی یا پاره شدن عضلات و رگها
• ابتلا به هاری، کزاز و سیاه زخم
• نقص عضو و از کارافتادگی کامل و دائم ناشی از حادثه (کلی و جزئی)
• هزینه‌های پزشکی ناشی از حادثه
• دفاع مشروع ‌بیمه‌ شده
• اقدام برای نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه

تعیین میزان غرامت ‌‌بیمه حوادث اشخاص

غرامت فوت:

در صورتی که ‌بیمه‌شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این ‌بیمه‌نامه فوت کند ‌بیمه‌گر‌ متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط مندرج در این ‌بیمه‌نامه و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ‌ذی‌نفع بپردازد.

غرامت نقص عضو و یا ازکاراُفتادگی دائم (کلی و جزئی):

در صورتی که ‌بیمه‌شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار‌ نقص‌ عضو و یا ازکاراُفتادگی دائم شود ‌بیمه‌گر‌ متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این ‌بیمه‌نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.

الف) نقص عضو و ازکاراُفتادگی دائم کلی: موارد زیر‌ نقص‌ عضو و ازکاراُفتادگی دائم کلی محسوب می‌‌شود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه‌ شده خواهد بود.

• نابینایی کامل و دائم هر دو چشم
• ازکاراُفتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ
• ازکاراُفتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ
• ازکاراُفتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا، حداقل از مچ
• از دست دادن هر دو پنجه‌ ها
• قطع کامل نخاع
• ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش
• برداشتن فک پایین

ب)‌ موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم جزیی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه می‌باشد که برای هریک از‌ اعضا تعیین گردیده است.

جدول نقص عضو و از کار افتادگی دائم و جزیی در بیمه حوادث

پ) در مورادی که از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر تعیین خواهد شد و بیمه‌گر غرامت مربوطه را متناسب با درصد‌های درج شده پرداخت خواهد نمود.

• بیمه مرکزی می‌‌تواند با بررسی تخصصی لازم، جدول‌ نقص‌ عضو و ازکاراُفتادگی دائم و جزیی را اصلاح یا تکمیل نماید.

خسارت‌های خارج از تعهدات ‌بیمه‌گر در ‌‌بیمه حوادث اشخاص

موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از تعهدات ‌بیمه‌گر‌ خارج است:

• خودکشی و یا اقدام به آن.
• صدمات بدنی که ‌بیمه‌شده عمداً موجب آن ‌شود.
• مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.
• استفاده از داروهای کاهنده هوشیاری و خواب‌آور بدون تجویز پزشک.
• ارتکاب ‌بیمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
• هر نوع دیسک و یا فتق ‌بیمه‌ شده.
• بیماری و ابتلا به جنون ‌بیمه‌شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
• فوت ‌بیمه‌شده به علت حادثه ناشی از عمد ‌ذی‌نفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت ‌بیمه‌گر‌ فقط متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ‌ذی‌نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
• جنگ (بجز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامی‌که بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی‌ و انتظامی.
• زمین‌لرزه، آتش‌فشان و فعل ‌و انفعالات هسته‌ای.
• ورزش‌های رزمی‌و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی خودروهای مسابقه‌ای، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.

خطراتی که در ‌بیمه حوادث اشخاص فقط با موافقت کتبی بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش‌اند:

• جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی‌ و انتظامی.
• زمین‌لرزه، آتش‌فشان و فعل ‌و انفعالات هسته‌ای.
• ورزش‌های رزمی‌و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی خودروهای مسابقه‌ای، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.

برای پوشش مربوط به ورزش‌های رزمی‌ و … رعایت موارد زیر ضروری است:

• بیمه‌ شده نباید در تحقق خطر بیمه‌ شده مشارکت داشته باشد.
• ‌بیمه‌گر می‌‌تواند با ارسال اخطار کتبی ۱۰ روزه پوشش بیمه ‌ای موضوع بند مذکور را لغو نماید.

تعیین سرمایه در ‌‌‌بیمه حوادث اشخاص

مهمترین مسئله در ‌بیمه حوادث ، تعیین سرمایه فوت و یا نقص عضو خواهد بود. در بیمه‌های اشخاص، موضوع مورد پوشش، جان انسان است و از آنجایی که برای جان انسان نمی‌توان قیمت فرض کرد، بنابراین بیمه‌گذار با توجه به توان پرداخت حق‌بیمه می‌تواند هر سرمایه‌ای را پیشنهاد کند. ولی بیمه‌گر با توجه به عوامل موثر در تعیین سرمایه سقف تعیین می‌کند و در نهایت در یک مبلغ به توافق می‌رسند. در نتیجه تعیین سرمایه فوت و نقص عضو بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار توافقی است. تعیین مبلغ سایر پوشش‌های حوادث، تابعی از سرمایه فوت و نقص عضو است (پوشش هزینه‌های پزشکی ۲۰ درصد، غرامت روزانه بیمارستانی و غرامت روزانه عمومی ‌۵ درهزار سرمایه فوت و نقص عضو).

تعیین حق بیمه در ‌‌بیمه حوادث اشخاص

پس از تکمیل فرم پیشنهاد و تعیین سرمایه، بیمه گر نسبت به محاسبه حق بیمه بر اساس آئین نامه بیمه مرکزی اقدام خواهد کرد. مهمترین عامل در تعیین نرخ حق بیمه، شغل فرد بیمه شده می‌باشد.
نحوه تعیین حق‌بیمه ‌بیمه حوادث اشخاص در مقاله دیگری به صورت مفصل توضیح داده خواهد شد.

انواع ‌‌بیمه حوادث اشخاص

رشته بیمه حوادث اشخاص شامل ۹ زیررشته می‌باشد؛ که عبارتند از:

• ‌بیمه حوادث انفرادی
• بیمه دانش آموزی
• بیمه دانشجویان
• بیمه مهد کودک
• بیمه سازمان ها
• بیمه‌گروهی کوتاه مدت
• ‌بیمه حوادث خانواده
• بیمه حوادث نوروزی

وظایف و تعهدات ‌بیمه‌گذار ‌‌بیمه حوادث اشخاص

 اصل حد اعلای حسن نیت

این اصل از شروط اصلی و اساسی تنظیم قرارداد بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار است؛ در هنگام خرید بیمه‌نامه، اطلاعات مختلفی توسط بیمه‌گذار به شرکت بیمه ارائه می‌‌شود، دقت و صداقت در ارائه این اطلاعات از اهمیت بالایی برخوردار است.

اصل حسن نیت، هم باید از سوی بیمه‌گر و هم از سوی بیمه‌گذار رعایت شود.

• در مورد بیمه‌گذار:

بیمه‌گذارباید در هنگام عقد قرارداد بیمه، و همچنین در زمان اجرای آن، کلیه اطلاعاتی که در ارزیابی خطر مورد بیمه موثر هستند را در اختیار شرکت بیمه‌گر بگذارد، خواه بیمه‌گر این اطلاعات را در فرم پیشنهاد بیمه‌نامه خواسته باشد و یا نخواسته باشد. درصورتی‌که بیمه‌گذار عمداً از بیان مطلبی که موضوع خطر را تغییر دهد خودداری کند و یا اظهار خلاف واقع بنماید، حتی اگر مطلب کتمان‌شده یا خلاف واقع اظهارشده هیچ‌ تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد، قرارداد بیمه از تاریخ انعقاد، باطل و بلااثر خواهد بود. در این صورت وجوه پرداختی ‌بیمه‌گذار به وی مسترد نخواهد شد.

• در مورد بیمه‌گر:

بیمه‌گر موظف است در قرارداد بیمه کلیه تعهدات خود را به طور واضح و مشخص بیان کند و مواردی را که در پرداخت خسارت موثر است به اطلاع بیمه‌گذار برساند.

پرداخت به موقع حق‌بیمه

‌

بیمه‌نامه با درخواست ‌بیمه‌گذار و قبول ‌بیمه‌گر صادر می‌‌شود ولی شروع پوشش بیمه ‌ای و اجرای تعهدات ‌بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌ بیمه طبق شرایطی است که در ‌بیمه‌نامه پیش ‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌ بیمه به صورت اقساطی باشد و ‌بیمه‌گذار در موعد سر رسید، قسط را به هر دلیل پرداخت نکند، ‌بیمه‌گر می‌‌تواند ‌بیمه‌نامه را فسخ نماید. در صورتی که ‌بیمه‌گر ‌بیمه‌نامه را فسخ نکرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌ بیمه پرداخت‌ شده به حق‌ بیمه ‌ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌‌شد پرداخت خواهد کرد مگر آنکه در شرایط خصوصی ‌بیمه‌نامه صریحاً اعلام شده باشد.

پرداخت حق‌بیمه باید پس از انعقاد قرار داد بیمه و یا دست کم قبل از وقوع حادثه حتما صورت بگیرد و الا بیمه‌گر تعهدی در جبران خسارت ندارد (پرداخت حق‌بیمه باعث رسمیت یافتن قرار داد بیمه است نه صدور آن).

اعلام تشدید خطر

اگر در طول مدت بیمه تغییراتی در کیفیت و یا وضعیت موضوع بیمه و یا در شغل یا فعالیت‌‌های ‌بیمه‌شده بوجود آید که باعث افزایش احتمال بروز حادثه شود، ‌بیمه‌گذار موظف است این موضوع را به اطلاع ‌‌بیمه‌گر برساند. اگر شرایط موضوع بیمه قبل از وقوع خسارت تغییرکند، ‌‌بیمه‌گر ‌می‌‌تواند ‌حق‌بیمه اضافی متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده مطالبه کند و در صورت عدم پرداخت آن توسط ‌بیمه‌گذار، قرارداد بیمه را فسخ نماید. در صورتی که بعد از وقوع خسارت، تغییر شرایط موضوع بیمه مشخص شود ‌بیمه‌گر ‌می‌‌تواند خسارت را براساس نسبت ‌حق‌بیمه اولیه تعیین شده نسبت به ‌حق‌بیمه متناسب با خطر مشدد پرداخت کند.